Si recientemente le rechazaron la cobertura (o el pago) de un medicamento recetado, tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación). Tiene 60 días para solicitarnos una redeterminación a partir de la fecha en que le avisamos que rechazamos la cobertura del medicamento recetado de Medicare. Complete el formulario que aparece a continuación para presentar una apelación por la cobertura de sus beneficios correspondientes a la Parte D de Medicare.

Si tiene una declaración del profesional que le expidió la receta para respaldar su solicitud, imprima el formulario de apelación correspondiente a los beneficios de la Parte D de Medicare y envíelo junto con la declaración. HAGA CLIC AQUÍ para ver el formulario de apelación.

Imprima el formulario de apelación y envíelo junto con toda la documentación de respaldo por FAX al número: 562-989-0958 o por correo postal a:

SCAN Health Plan 
Attention: Grievance and Appeals Department
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644

 

**SCAN puede ponerse en contacto con usted para solicitarle documentación que muestre la autoridad para representar al suscriptor (un Formulario de autorización de representación CMS-1696 completo o un equivalente escrito).