Categoría: Informe de un problema

¿Qué es fraude, malgasto o abuso?

Un fraude es una tergiversación intencional que podría provocar costos no autorizados en un programa de atención médica.

El abuso es una práctica que no coincide con las prácticas médicas o comerciales sensatas y que podría, ya sea directa o indirectamente, provocar costos adicionales en un programa de atención médica.

El malgasto es el uso inadecuado de fondos o recursos de atención médica sin una necesidad que los justifique.

Existen diferencias entre el fraude, el malgasto y el abuso basadas en la intención y el conocimiento. El fraude requiere que la persona tenga la intención de obtener el pago, con el conocimiento de que estas acciones son incorrectas. El malgasto y el abuso pueden implicar la obtención de un pago inadecuado, pero no requieren la misma intención ni conocimiento.

La eliminación del fraude, el malgasto y el abuso en la prestación de los servicios médicos es una obligación, una responsabilidad y un requisito legal para todos los empleados de SCAN Health Plan y los proveedores contratados por el plan.’

Para obtener más información: Recursos ante un fraude y para la protección de los miembros

Cómo informar fraude, malgasto o abuso (FWA)

Si desea informar una sospecha de fraude, malgasto o abuso (FWA), debe ponerse en contacto con SCAN de alguna de las siguientes formas:

• Línea de comunicación de SCAN en EthicsPoint: 1-877-863-3362 o visite www.ethicspoint.com
• Correo electrónico: FraudWaste&AbuseProg@scanhealthplan.com
• En línea: Formulario para informar fraude, malgasto y abuso
• Los mensajes que recibamos los días festivos o fuera del horario de atención se responderán dentro de 1 día hábil. Presentarán un informe ante nuestro equipo de la Unidad de Investigaciones Especiales.