Categoría: Determinaciones & apelaciones de cobertura de la Parte D

Determinación de cobertura

Una determinación de cobertura es una decisión de cobertura inicial que SCAN toma respecto de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Las determinaciones de cobertura que puede solicitar sobre los medicamentos de la Parte D incluyen:

• Puede consultar si un medicamento tiene cobertura para usted y si usted cumple con cualquier regla de cobertura aplicable. (Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la lista de medicamentos cubiertos del plan pero su cobertura requiere de nuestra aprobación).’
• Puede pedirnos que paguemos un medicamento receta que ya haya comprado.
• Puede pedirnos una excepción. (Si un medicamento no tiene la cobertura que le gustaría que tuviera, puede pedirle al plan que haga una “excepción”). Estos son algunos ejemplos:
  
  • Pedir la cobertura de un medicamento que no aparece en la lista de medicamentos
  • Pedir pagar un monto más bajo del reparto de costos para un medicamento no preferido con cobertura
  • Pedirnos que eliminemos las reglas y restricciones adicionales de la cobertura del plan para un medicamento como:’
    • Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca
    • Recibir la aprobación del plan anticipadamente antes de que aceptemos cubrir un medicamento para usted
    • Límites respecto de la cantidad

Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Cuando solicita una excepción, el médico u otra persona que prescriba los medicamentos tendrá que explicar los motivos médicos por los que se necesita la aprobación de la excepción. El médico u otra persona que prescriba tendrá que presentar una declaración escrita que explique los motivos médicos por los que se solicita la excepción. Para que la decisión se tome con mayor rapidez, incluya la información médica de parte de su médico u otra persona que prescriba medicamentos cuando solicite la excepción.

¿Qué debe hacer?

Usted (o su representante, su médico u otra persona que prescriba medicamentos) puede utilizar el siguiente formulario para presentar su solicitud para la determinación de cobertura de la Parte D:

Formulario de solicitud de determinación de medicamentos recetados de Medicare

Tenga en cuenta que: Si no utiliza este formulario, tendrá que brindarnos la misma información que se solicita en el formulario para que podamos procesar su solicitud oportunamente.

Para iniciar su solicitud de determinación de cobertura de la Parte D usted (o su representante, su médico u otra persona que prescriba medicamentos) debe comunicarse con Express Scripts, Inc (ESI):

• Puede comunicarse telefónicamente con ESI al (844) 424-8886. 24 horas al día, 7 días a la semana, usuarios del servicio TTY: (800) 716-3231
• Puede enviar su solicitud por fax al: 1-877-251-5896 (Atención: Medicare Reviews [Revisiones de Medicare])
• También puede enviar su solicitud por correo electrónico a: medicarepartdparequests@express-scripts.com
• Puede enviar su solicitud por correo postal a:
  
  Express Scripts, Inc.
  Attn: Medicare Reviews
  P.O. Box 66571
  St. Louis, MO 63166-6571

Para obtener más ayuda para preparar su solicitud de determinación de cobertura de la Parte D, puede llamar a nuestros Departamento de Servicios para Miembros.

Para obtener más información sobre el proceso de redeterminación de cobertura de la Parte D, consulte el capítulo 9, sección 6 de nuestra Evidencia de cobertura (EOC): "Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación". O llame a los Servicios para Miembros al número que se detalla más arriba.