Formularios de autorización previa
En los casos en que se requiera autorización previa, brinde la siguiente información. Llame al Departamento de Autorización Previa de ESI para obtener un servicio más rápido. Si brinda información completa, se tomará una decisión antes del final de la llamada telefónica.
Teléfono: (844) 424-8886, 24/7. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al (800) 716-3231.
Envíe el siguiente formulario por fax: 1-877-251-5896 (Atención: Medicare Reviews [Revisiones de Medicare])
Formulario de solicitud de determinación de cobertura
La decisión acerca de si SCAN cubrirá un medicamento recetado de la Parte D puede ser una determinación de cobertura “estándar” (autorización previa) que se toma dentro del plazo estándar, generalmente dentro de las 72 horas.
El tiempo de resolución de las excepciones ajenas al formulario y las excepciones de nivel es, por lo general, dentro de las 72 horas luego de la recepción de la información completa. Si se brinda información incompleta, el tiempo de resolución se demorará hasta 14 días. Una vez que se ha tomado una decisión, Express Scripts enviará una carta al consultorio del médico y al miembro respecto de la decisión de la determinación de cobertura.
’Para revisar el estado de una determinación de cobertura y de una solicitud de excepción, llame a Express Scripts al (844) 424-8886.
Express Scripts, Inc.Attn: Medicare Reviews
P.O. Box 66571
St Louis, MO 63166-6571
Número de fax: 1-877-251-5896 (Atención: Medicare Reviews [Revisiones de Medicare])
Formulario de determinación de cobertura para el médico
