등록자 정보

이 요청을 하는 사람이 등록자가 아닌 경우에만 다음 섹션을 작성하시기 바랍니다. *SCAN에서 연락하여 등록자를 대변할 수 있는 권한을 증명하는 문서 제시를 요청할 수 있습니다.**

요청하는 처방약:

보류 이의 제기 중인 약품을 구매하셨습니까?

처방인 정보

중요 참고: 신속 결정

이의 제기 이유

처방자에게 받은 진술서가 있는 경우 메디케어 파트 D 혜택 이의 제기 양식을 인쇄하여 해당 진술서와 함께 제출해 주시기 바랍니다. 여기를 클릭하여 이의 제기 양식을 받으세요.

이의 제기 양식을 인쇄하여 다른 모든 문서와 함께 다음 팩스 번호: 562-989-0958로 보내주시거나 다음 주소로 우편 발송해 주시기 바랍니다.

SCAN Health Plan 
받는 이: Grievance and Appeals Department
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644

 

**SCAN에서 연락하여 등록자를 대변할 수 있는 권한을 증명하는 문서 제시를 요청할 수 있습니다(완전히 작성된 위임장( Authorization of Representation Form CMS-1696 ) 또는 서면 작성된 이와 동등한 문서).

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