SCAN 헬스플랜과 계약하지 않은 제공자("비계약")에 대한 청구 지급 요청이 거부되었습니다.

• 귀하는 플랜의 지급 거절 재고를 요청할 수 있습니다.
• 귀하는 송금 고지일로부터 역일로 60일 이내에 재고를 제출해야 합니다.
• 이의 제기 결과에 상관없이 등록자를 면책하는 내용의 서명된 책임 면책(Waiver of Liability, WOL) 양식이 포함되어야 합니다.
• 청구 원본의 사본, 거절이 표시된 송금 고지, 귀하의 상환 주장을 증빙하는 모든 임상 기록 및 기타 문서와 같은 문서가 포함되어야 합니다.
• 다음 주소로 플랜에 재고 내용을 우송해야 합니다.

SCAN Non-Contracted Provider Appeal
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801