Medicare D部分的好处提起上诉

如果您最近被拒绝为处方药承保(或付款),则您有权要求我们重新确定(上诉)。自我们拒绝医疗保险处方药承保通知之日起,您有60天的时间要求我们重新确定。请填写下面的表格以对您的Medicare D部分权益保障提出上诉。

参保者信息

仅当提出此请求的人非登记者时,才填写以下部分。 *SCAN 可能会要求您出示证明参保人代表权限的文件。**

您需要的处方药:

您是否购买了待上诉的药物?

处方者信息

重要提示: 加急决定

上诉理由

如果您有开药者的支持声明,请打印出 Medicare D 部分福利上诉表并与声明一起提交。 单击此处获取上诉表格。

请打印并通过传真将您的上诉表连同所有支持文件邮寄至: 562-989-0958,或邮寄至:

SCAN 健康计划 
收件人: 申诉及上诉部
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644

 

**SCAN 可能会与您联系,以获取显示经授权可代表登记者的文件(完整的 代表授权表 CMS-1696  或书面等效文件)。

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