Medicare D部分的好处提起上诉
如果您最近被拒绝为处方药承保(或付款),则您有权要求我们重新确定(上诉)。自我们拒绝医疗保险处方药承保通知之日起,您有60天的时间要求我们重新确定。请填写下面的表格以对您的Medicare D部分权益保障提出上诉。
如果您有开药者的支持声明,请打印出 Medicare D 部分福利上诉表并与声明一起提交。 单击此处获取上诉表格。
请打印并通过传真将您的上诉表连同所有支持文件邮寄至: 562-989-0958,或邮寄至:
SCAN 健康计划
收件人: 申诉及上诉部
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644
**SCAN 可能会与您联系,以获取显示经授权可代表登记者的文件(完整的 代表授权表 CMS-1696 或书面等效文件)。