Medicare D部分的好处提起上诉

如果您最近被拒绝为处方药承保（或付款），则您有权要求我们重新确定（上诉）。自我们拒绝医疗保险处方药承保通知之日起，您有60天的时间要求我们重新确定。请填写下面的表格以对您的Medicare D部分权益保障提出上诉。

参保者信息

参保人姓名生日（月/日/年）参保人地址城市州邮政编码电话参保人的计划 ID 号

仅当提出此请求的人非登记者时，才填写以下部分。 *SCAN 可能会要求您出示证明参保人代表权限的文件。**

请求者姓名请求者与参保人的关系地址城市州邮政编码电话

药品名称：强度/数量/剂量

如果是，购买日期：如果是，支付金额：如果是，药房名称和电话号码：

姓名地址城市州邮政编码电话传真办公室联络人

如果您认为需要在 72 小时内做出决定，请选中此框。

请说明您上诉的理由。

如果您有开药者的支持声明，请打印出 Medicare D 部分福利上诉表并与声明一起提交。单击此处获取上诉表格。

请打印并通过传真将您的上诉表连同所有支持文件邮寄至： 562-989-0958，或邮寄至：

SCAN 健康计划
收件人: 申诉及上诉部
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644

**SCAN 可能会与您联系，以获取显示经授权可代表登记者的文件（完整的代表授权表 CMS-1696 或书面等效文件）。