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（这些是建议的替代药物。请询问您的医生，这些替代药物是否适合您。这不是针对您选定药物的、我们计划涵盖的所有处方替代药物的完整列表。）

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展示隐藏 2024 年 Paxlovid 承保范围

如果您的计划有免赔额，即使您尚未支付免赔额，SCAN 也免费为您承保 Paxlovid。

展示隐藏 2025 Part D Vaccine Coverage

Our SCAN plans cover most Part D vaccines, including shingles, tetanus and travel vaccines, at no cost to you. Call Member Services for more information.

Our VillageHealth plans cover most adult Part D vaccines, including shingles, tetanus and travel vaccines, at no cost to you, even if you haven’t paid your deductible. Call Member Services for more information.

Our Strive plans cover most adult Part D vaccines, including shingles, tetanus and travel vaccines, at no cost to you, even if you haven’t paid your deductible. Call Member Services for more information.

展示隐藏 2024 年 D 部分疫苗承保范围

我们的 SCAN 计划涵盖大多数 D 部分疫苗，包括单带状疱疹、破伤风和旅行疫苗，且无需您支付任何费用。如需更多信息，请致电会员服务部。

我们的 VillageHealth 计划涵盖大多数成人 D 部分疫苗，包括单带状疱疹、破伤风和旅行疫苗，即使您尚未支付自付额，您也无需支付任何费用。如需更多信息，请致电会员服务部。

我们的 Strive 计划涵盖大多数成人 D 部分疫苗，包括单带状疱疹、破伤风和旅行疫苗，即使您尚未支付自付额，您也无需支付任何费用。如需更多信息，请致电会员服务部。

如果您参加了 Strive 计划并从 Medicare 获得 “额外帮助” ，那么大多数 D 部分疫苗（包括单带状疱疹、破伤风和旅行疫苗）均由我们的计划免费承保。如需更多信息，请致电会员服务部。

展示隐藏 2025 Part D Insulin Coverage

You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our SCAN plans, no matter what cost-sharing tier it’s on.

You won’t pay more than $0 or $4.80 or $12.15 for a one-month supply of each insulin product covered by our SCAN Connections and SCAN Connections at Home plans, no matter what cost-sharing tier it’s on.

You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our VillageHealth plans, no matter what cost-sharing tier it’s on, even if you haven’t paid your deductible.

You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our Strive plans, no matter what cost-sharing tier it’s on, even if you haven’t paid your deductible.

展示隐藏 2024 年 D 部分胰岛素承保范围

在我们的 SCAN 计划下，无论费用分摊等级如何，您对所涵盖的每种胰岛素产品的月供应量所需支付的最大金额不会超过 35 美元。

在我们的 SCAN Connections 和 SCAN Connections at Home 计划下，无论费用分摊等级如何，您对所涵盖的每种胰岛素产品的月供应量所需支付的最大金额不会超过 0 美元。

在我们的 VillageHealth 计划下，无论费用分摊等级如何，您对所涵盖的每种胰岛素产品的月供应量所需支付的最大金额不会超过 35 美元，即使您尚未支付自付额。在我们的 VillageHealth 计划下，无论费用分摊等级如何，你对所涵盖的每种胰岛素产品的月供应量所需支付的金额不会超过 35 美元。在我们的VillageHealth 计划下，无论费用分摊等级如何，您对所涵盖的每种胰岛素产品的月供应量所需支付的金额不会超过 35 美元。

在我们的 Strive 计划下，无论费用分摊等级如何，您对所涵盖的每种胰岛素产品的月供应量所需支付的金额不会超过 35 美元，即使您尚未支付自付额。如果您获得 “额外帮助，” 您将为我们计划涵盖的每种胰岛素产品支付 0 美元。

展示隐藏 2025 Enhanced Drug Coverage (Generic Viagra & Select Prescription Vitamins)

If you are enrolled in a SCAN plan listed below, these drugs are covered for you on tier 1:

Generic Viagra (sildenafil 25mg, 50mg, 100mg tab with a maximum 4 tabs/month or 49 tablets/year)
Cyanocobalamin (Vitamin B12) inj 1000mcg/ml
Ergocalciferol (Vitamin D2) caps 1.25mg/50,000 units
Folic acid (Vitamin B9) tabs 1mg

These prescription drugs are not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. The amount you pay when you fill a prescription for these drugs does not count towards your out-of-pocket costs. In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for these drugs.

SCAN Plans with Enhanced Drug Coverage (the coverage of these drugs is not available in other SCAN plans):

SCAN Classic (HMO): Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Ventura, San Diego, Alameda, San Mateo, Fresno, Madera, Clark, Nye, Maricopa, Pima, Pinal, Bexar, Harris, Bernalillo, Sandoval Counties
SCAN Allied (HMO): Los Angeles, San Francisco, San Mateo Counties
SCAN Alta (HMO): San Diego County
SCAN Prime (HMO): Los Angeles, Orange, San Bernardino Counties
SCAN Venture (HMO): Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Maricopa, Pima, Pinal, Counties
SCAN Affirm (HMO): Los Angeles, Orange, Riverside, San Diego, San Francisco Counties
SCAN Inspired by women for women (HMO): Los Angeles and Orange Counties
SCAN MyChoice (HMO): Orange, Los Angeles, Riverside, San Bernardino, San Diego, Alameda, San Mateo, Fresno, Madera, Santa Clara, Stanislaus, San Francisco, Maricopa, Pima, Pinal, Bernalillo, Sandoval, Bexar, Harris, Clark Counties
SCAN Compass (HMO): Clark, Nye Counties
SCAN Retiree Groups

展示隐藏 2024 年增强药物覆盖范围（通用伟哥和精选处方维生素）

如果您参加了下列 SCAN 计划，则这些药物将在第一层级为您提供承保：

通用伟哥（西地那非 25 毫克、50 毫克、100 毫克片，每月最多 4 片或每年 49 片）
氰钴胺（维生素 B12）注射剂 1000 微克/毫升
麦角钙化醇（维生素 D2）胶囊 1.25 毫克/50,000 单位
叶酸（维生素 B9）片 1 毫克

这些处方药通常不在联邦医疗保险处方药计划的承保范围内。您在按处方购买这些药物时所支付的金额不会计入您的自付费用。此外，如果您正在接受额外帮助来支付处方药费用，那么您将不会获得任何额外帮助来支付这些药物的费用。

具有增强药物保险的 SCAN 计划（其他 SCAN 计划不提供这些药物的保险）：

SCAN Classic (HMO)：洛杉矶、奥兰治、里弗赛德、圣贝纳迪诺、文图拉、阿拉米达、圣马特奥、弗雷斯诺、马德拉、克拉克、奈、马里科帕、皮马、皮纳尔、贝克萨尔、哈里斯、伯纳利欧、桑多瓦尔县
SCAN 健康计划 (HMO) 提供的 Scripps Classic：圣地亚哥县
SCAN 健康计划 (HMO) 提供的 Scripps Signature：圣迭戈县
SCAN Alta (HMO)：圣迭戈县
SCAN Prime (HMO)：洛杉矶、奥兰治、里弗赛德、圣贝纳迪诺县
SCAN Options (HMO)：文图拉县
SCAN Venture (HMO)：洛杉矶、奥兰治、里弗赛德、圣贝纳迪诺、克拉克、奈、马里科帕、皮马、皮纳尔、贝克萨尔、哈里斯县
SCAN Affirm (HMO)：洛杉矶、奥兰治、里弗赛德、圣地亚哥、旧金山县
SCAN 受女性启发，为女性服务 (HMO)：洛杉矶和奥兰治县
SCAN MyChoice (HMO)：奥兰治、圣地亚哥、阿拉米达、圣马特奥、克拉克县
SCAN Navigate (HMO)：洛杉矶、奥兰治、里弗赛德、圣贝纳迪诺县
SCAN Compass (HMO)：洛杉矶、奥兰治、里弗赛德、圣贝纳迪诺、克拉克和奈县
SCAN 退休人员群体

展示隐藏免责声明及其他信息

什么是综合处方集？

处方集是 SCAN 与医疗保健提供者团队协商选择的承保药物清单，代表被认为是高质量治疗计划必要部分的处方疗法。只要药物是医疗必需的，处方是在 SCAN 的网络药房配药，并且遵守其他计划规则，SCAN 通常会承保我们处方集中列出的药物。有关如何按处方购药的更多信息，请查看您的承保证书。

SCAN 涵盖品牌药和仿制药。仿制药得到了 FDA 的批准，因为它具有与品牌药相同的活性成分。一般来说，仿制药比品牌药便宜。

Medicare 计划允许我们在日历年内的任何时候更改处方药清单。如前所述，处方集是一个药物列表。我们的药物处方集的变化可能会影响涵盖的药物、会员共付额和使用限制。
获取处方集的副本或在线查找药物。

可通过以下链接下载我们的处方集副本以及最近的更改。如果您愿意，我们也会向您发送最新版本的副本。请通过电子邮件或电话联系我们的会员服务部：
电子邮箱： memberservices@scanhealthplan.com

拨打会员服务电话 (877) 452-5900 TTY: 711 了解更多信息。 (TTY： 711). 10 月 1 日至 3 月 31 日，工作时间为每周 7 天，上午 8 点到晚上 8 点。

4 月 1 日至 9 月 30 日，工作时间为周一到周五，上午 8 点至晚上 8 点。在节假日和工作时间以外收到的消息将在一个工作日内回复。

本处方集服务于 SCAN 服务区域涵盖的各个县。点击此处以查看涵盖地区的完整名单。处方集、药房网络和/或提供商网络可能随时出现变化。必要时，您会收到相关通知。

我如何申请 SCAN 处方集的例外？

您可以要求 SCAN 对我们的承保规则进行例外处理。你可以要求我们做出几种类型的破例。

您可以要求我们涵盖某种药物（即使它不在我们的处方集内）。如果获得批准，该药物将按预先确定的费用分摊水平报销，您无法要求我们以更低的费用分摊水平提供该药物。

您可以要求我们放弃对您的药物的承保范围限制。例如，对于某些药物，SCAN 限制我们报销的药物数量。如果您的药物有数量限制，您可以要求我们放弃限制并报销更大的金额。

一般而言，SCAN 只有当计划’的处方集中包含替代药物或者额外使用限制在治疗您的疾病方面无效和/或会导致您发生不良反应时，才会批准您的破例申请。

您应该联系我们，要求我们在处方集或使用限制破例方面做出初始保险决定。当您请求处方集或使用限制破例时，应该提交处方医生或医师的声明来支持您的请求。一般而言，我们必须在获取您的处方医生的支持声明后 72 小时内作出决定。如果您或医生认为等待长达 72 小时才做出决定可能会严重损害您的健康，您可以请求加速破例。如果您的加速请求获得批准，则我们必须在从您的医生或其他处方医生处获得支持声明后的 24 小时内做出决定。

如何申请 SCAN 处方集的例外？欲了解更多信息，请点击此处。

处方、药房网络和/或提供商网络可能随时出现变化。必要时，您会收到相关通知。
选择一个计划以下载处方药清单选择计划

2024 SCAN Health Plan 处方集（英语/西班牙语）

2024 SCAN Health Plan 处方集（英语/中文）

2024 SCAN Health Plan（英语\韩语）

2024 年 SCAN Connections (HMO D-SNP) 和 SCAN Connections at Home (HMO D-SNP) 处方集（英语/西班牙语）

2024 年 SCAN Connections (HMO D-SNP) 和 SCAN Connections at Home (HMO D-SNP) 处方集（英语/中文）

2024 年 SCAN Connections (HMO D-SNP) 和 SCAN Connections at Home (HMO D-SNP) 处方集（英语/韩文）

2024 SCAN Desert Health Plan（英语\西班牙语）

2024 SCAN Health Plan 处方集 - 克拉克县和奈县（英语/西班牙语）

2024 SCAN Health Plan 处方集 - 德克萨斯州（英语/西班牙语）

2024 SCAN Health Plan 处方集 - 新墨西哥州（英语/西班牙语）

2024 VillageHealth - Los Angeles/Riverside/San Bernardino 县（英文/西班牙文）

2023 SCAN Health Plan 处方集（英语/西班牙语）

2023 SCAN Health Plan 处方集（英语/中文）

2023 SCAN Health Plan（英语\韩语）

2023 SCAN Desert Health Plan（英语\西班牙语）

2023 SCAN Health Plan 处方集 - 克拉克县和奈县（英语/西班牙语）

2023 SCAN Health Plan 处方集 - 德克萨斯州（英语/西班牙语）

2023 VillageHealth - Los Angeles/Riverside/San Bernardino 县（英文/西班牙文）

展示隐藏 SCAN Rx 节省查找工具

SCAN Rx 优惠查找工具可让您搜索药房优惠券，为您的药品找到最大的优惠。使用此工具查找医疗保险覆盖范围之外的药品的优惠券，或将您的 SCAN 自付费用与优惠券价格进行比较。只需输入您的邮政编码和药物名称，该工具就会显示您附近的药房列表以及使用优惠券可获得的最低价格。然后，您可以打印、发送电子邮件、发送短信，或者在手机上向药剂师出示优惠券。

注意：如果您选择使用 SCAN Rx 节省查找工具中的第三方处方折扣券购买药物，则不会向您的 SCAN 健康保险收费，并且您支付的金额将不计入任何免赔额或其他自付费用。

展示隐藏药品成本估算计算器

查看 SCAN 的新处方药费用计算器。这个简单的工具可以让您选择药物并根据 SCAN 计划估算费用—甚至探索更低成本的替代方案。

我们开始吧

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如何申请处方例外情况
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