承保范围判定

承保范围判定是指 SCAN 就您的 Medicare D 部分处方药信息做出的初始承保范围决定。就 D 部分药物的承保范围判定而言，您可以提出以下请求：

• 您可以询问是否为您承保某种药物，以及您是否满足任何适用的承保规则。（例如，您目前服用的药物在计划承保的药物之列，但需要我们的批准才能列入承保范围。）
• 您可以要求我们为您支付已购买的处方药的费用。
• 您可以申请破例。（若您的药物并未以您期望的方式列入承保范围，您可以向计划提供商申请 “破例。”）比如：
  
  • 要求承保不在药物清单上的药物
  • 要求为承保的非首选药物支付较低的分摊费用
  • 要求我们删除关于某种药物的计划承保范围的额外规则和限制，例如：
    • 需要使用仿制药而不是品牌药
    • 在我们同意为您承保某种药物之前，请提前获得计划提供商的批准
    • 数量限制

有关申请破例的重要信息

当您申请破例时，需由您的医生或其他处方医生说明您需要获得破例批准的医学原因。您的医生或其他处方医生必须为我们提供书面声明，以说明您申请破例所的医学原因。为了让我们更快做出决定，请在申请破例时附上您的医生或其他处方医生提供的医疗信息。

如何操作

您（或您的代表、医生或其他处方医生）可使用以下表格，提交 D 部分承保范围确定申请：

Medicare 处方药确定申请表

请注意：如果您不使用此表格，则需要根据表格内容向我们提供相同的信息，以便我们及时处理您的申请。

欲提交您的 D 部分承保范围确定申请，请您（或您的代表、医生或其他处方医生）联系 Express Scripts, Inc (ESI)：

• 您可以拨打 (844) 424-8886 联系 ESI。7×24 小时为您服务，TTY 用户：(800) 716-3231
• 您可以通过传真发送您的申请至：1-877-251-5896（收件方：Medicare Reviews)
• 您也可以通过电子邮件发送您的申请至：medicarepartdparequests@express-scripts.com
• 您可以通过邮寄方式将您的申请邮寄至：
  
  Express Scripts, Inc.
  收件方:Medicare Reviews)
  邮政信箱 66571
  St. Louis, MO 63166-6571

如需更多有关提交 D 部分承保范围确定申请的帮助，您可以拨打我们的会员服务中心电话：

(800) 559-3500（TTY 用户：711) 10 月 1 日至 3 月 31 日，办公时间为每周上午 8 点至下午 8 点。

4 月 1 日至 9 月 30 日，办公时间为上午 8 点至下午 8 点。周一到周五。在节假日和非办公时间收到的消息，我们将在一个工作日内回复。 

欲了解 D 部分承保范围重新确定流程的更多信息，请参考您的《承保证书》 (EOC)—— 第 9 章第 6 节：《如何申请承保范围确定或提出上诉》或拨打以上号码联系 SCAN 会员服务中心。