Medicare C 部分福利:提交 C 部分机构判定/承保范围决定

类别:提交 C 部分机构判定

作为 SCAN 会员,您可以要求对您所申请的医疗护理做出承保决定。 如果承保决定涉及您的医疗保健,则称为 “机构判定。”您可以自己申请承保决定,也可以指定他人代为申请。您指定的人将成为您的授权代表。您可以指定一名亲戚、朋友、辩护律师、医生、律师或其他人代您行事。如果您已有经州法授权的人员代您行事,则该人员可代表您提出承保决定申请。您可以从 CMS 网站下载 CMS 委任代表表格(表格 CMS-1696)

标准承保决定

标准承保决定 意味着我们同意您的部分或全部请求且我们必须在收到您请求后的 14 个自然日内批准或提供我们同意的承保。 .如果您要求更多时间,或者如果我们确定对您的申请做出判定需要更多时间,我们可能需要额外花费最多 14 个工作日。如果我们延长了作出承保决定所需的时间,我们将在延长的期限结束前批准或提供承保。

如果您认为我们不应该花费额外的时间,您可以对我们的决定提出“快速投诉” 当您提出快速投诉时,我们会在24小时内给您答复。投诉流程与承保决定流程有所不同。有关快速投诉流程的更多信息,请参见 Medicare C 部分福利:提出上诉。

如果我们未在14个自然日内给您答复(或者如果在期限结束时存在延期),您有权提出上诉。 如果我们拒绝了您的部分或全部要求,我们将向您发送一份书面声明,解释我们拒绝的原因。  有关上诉流程的更多信息,请参阅 Medicare C 部分福利:提出上诉。

快速承保决定

如果您认为我们不应该花费额外的时间,您可以对我们的决定提出“快速投诉” 。当您提出快速投诉时,我们会在24小时内给您答复。投诉流程与承保决定流程有所不同。有关快速投诉流程的更多信息,请参见 Medicare C 部分福利:提出上诉。

如果我们未在14个自然日内给您答复(或者如果在期限结束时存在延期),您有权提出上诉。 如果我们拒绝了您的部分或全部要求,我们将向您发送一份书面声明,解释我们拒绝的原因。  有关上诉流程的更多信息,请参阅 Medicare C 部分福利:提出上诉。

 快速承保 决定意味着我们会在72小时内答复。 然而,如果我们发现某些可能对您有益的信息缺失(例如网络外供应商的医疗记录),或者您需要时间收集信息以供我们审查,我们可能额外需要最多14个自然日。如果我们决定花费额外的时间,我们会书面通知您。如果我们拒绝,您有权通过提出上诉要求我们重新考虑 – 以及更改– 这一决定。有关投诉流程的更多信息,请参见 Medicare C部分福利:提出上诉。

如需获取 快速承保决定, 您必须满足两个要求:

  • 只有当您为您还未接受的医疗保健申请承保时,您才能获取快速承保决定。(如果您申请的是您已经接受的医疗保健费用承保,则您不能获得快速承保决定。)
  • 只有当使用标准截止日期可能对您的健康造成严重损害或损害您的身体机能时,您才能获得快速承保决定。
  • 如果您的医生告诉我们您的身体健康需要“快速承保决定,” 我们将自动同意为您提供快速承保决定

如果您的医生告诉我们您的身体健康需要“快速承保决定,” 我们将自动同意为您提供快速承保决定。如果您在没有医生支持的情况下自行申请获取快速承保决定’,我们将决定您的健康状况是否需要我们为您提供快速承保决定。 如果我们判定您的健康状况不符合快速承保决定的要求,我们会给您发一封信说明 (我们将使用标准的截止日期代替)。

如果我们同意您的部分或全部请求,我们必须在收到您请求后的72小时内批准或提供我们同意提供的医疗保险。如果我们延长了作出承保决定所需的时间,我们将在延长的期限结束前批准或提供承保。

如果我们未在 72 小时内给您答复(或者如果在期限结束时存在延期),您有权提出上诉。 如果我们拒绝了您的部分或全部要求,我们将向您发送一份书面声明,解释我们拒绝的原因。  有关上诉流程的更多信息,请参阅 Medicare C 部分福利:提出上诉。

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