Nếu gần đây quý vị bị từ chối bảo hiểm (hoặc thanh toán) cho một loại thuốc kê đơn, quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi quyết định lại (kháng nghị). Quý vị có 60 ngày kể từ ngày nhận được Thông báo từ chối bảo hiểm thuốc kê đơn của Medicare để yêu cầu chúng tôi quyết định lại. Vui lòng điền vào biểu mẫu dưới đây để nộp đơn kháng nghị về bảo hiểm quyền lợi Medicare Phần D của quý vị.

Nếu quý vị có bản xác minh từ người kê đơn, vui lòng in biểu mẫu kháng nghị Quyền lợi Medicare Phần D và gửi cùng với bản xác minh đó. NHẤP VÀO ĐÂY để xem biểu mẫu kháng nghị.

Vui lòng in và gửi biểu mẫu kháng nghị của quý vị cùng với tất cả các tài liệu hỗ trợ qua FAX tới: 562-989-0958 hoặc qua thư tới:

SCAN Health Plan 
Attention: Grievance and Appeals Department
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644

 

**SCAN có thể liên hệ với quý vị khi cần tài liệu chứng minh thẩm quyền đại diện cho người ghi danh ( Mẫu ủy quyền đại diện CMS-1696 hoặc văn bản tương đương với đầy đủ nội dung).