Đối với những Nhà Cung Cấp không ký hợp đồng ("Không Ký Hợp Đồng") với SCAN Health Plan và yêu cầu chi trả của quý vị đã bị từ chối:

• Quý vị có quyền yêu cầu xem xét lại việc từ chối thanh toán của chương trình;
• Quý vị có thể gửi yêu cầu xem xét lại trong vòng 60 ngày kể từ ngày có thông báo chuyển tiền;
• Quý vị phải gửi kèm biểu mẫu Miễn Trừ Trách Nhiệm (WOL) đã ký tên nhằm đảm bảo người ghi danh không bị tổn hại bất kể kết quả kháng nghị ra sao.
• Quý vị nên gửi kèm các tài liệu như bản sao của yêu cầu chi trả ban đầu, thông báo chuyển tiền cho thấy quý vị bị từ chối và bất kỳ hồ sơ bệnh án nào cũng như các tài liệu khác hỗ trợ lập luận của quý vị về bồi hoàn; và
• Quý vị phải gửi thư xem xét lại cho chương trình theo địa chỉ sau:

SCAN Non-Contracted Provider Appeal
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801