Quyết định bảo hiểm

Quyết định bảo hiểm là quyết định ban đầu về bảo hiểm do SCAN đưa ra liên quan đến thuốc kê đơn Phần D Medicare của quý vị. Các quyết định về bảo hiểm mà quý vị có thể yêu cầu đối với thuốc Phần D của mình bao gồm:

• Quý vị có thể hỏi liệu một loại thuốc có được bao trả cho quý vị hay không và liệu quý vị có đáp ứng bất kỳ quy tắc bảo hiểm hiện hành nào hay không. (Ví dụ, khi thuốc của quý vị nằm trong Danh sách thuốc được bảo hiểm của chương trình nhưng cần có sự chấp thuận của chúng tôi trước khi được bảo hiểm.)
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán cho loại thuốc kê đơn mà quý vị đã mua.
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cho một trường hợp ngoại lệ. (Nếu một loại thuốc không được bao trả theo cách mà quý vị muốn, thì quý vị có thể yêu cầu Chương trình tạo một “ngoại lệ.”) Ví dụ bao gồm:
  
  • Yêu cầu bảo hiểm cho một loại thuốc không có trong danh sách thuốc
  • Yêu cầu thanh toán số tiền chia sẻ chi phí thấp hơn cho một loại thuốc không ưu tiên được bảo hiểm
  • Yêu cầu chúng tôi loại bỏ các quy tắc và hạn chế bổ sung đối với phạm vi bảo hiểm của Chương trình cho một loại thuốc như:
    • Được yêu cầu sử dụng thuốc gốc thay vì biệt dược
    • Nhận phê duyệt chương trình trước khi chúng tôi đồng ý bao trả một loại thuốc cho quý vị
    • Giới hạn số lượng

Thông tin quan trọng cần biết khi yêu cầu trường hợp ngoại lệ

Khi quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ, bác sĩ của quý vị hoặc người kê đơn khác sẽ cần giải thích lý do y tế tại sao quý vị cần được chấp thuận ngoại lệ đó. Bác sĩ của quý vị hoặc người kê đơn khác phải cung cấp cho chúng tôi một văn bản xác minh, trong đó giải thích lý do y tế cho yêu cầu ngoại lệ đó. Để có quyết định nhanh hơn, hãy gửi kèm thông tin y tế này từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê đơn khác khi quý vị đề nghị cung cấp trường hợp ngoại lệ.

Điều cần làm

Quý vị (hoặc người đại diện của quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê đơn khác) có thể sử dụng biểu mẫu dưới đây để gửi yêu cầu Quyết định bảo hiểm Phần D:

Biểu mẫu yêu cầu quyết định thuốc kê đơn của Medicare

Xin lưu ý: Nếu không sử dụng biểu mẫu này, quý vị sẽ cần cung cấp cho chúng tôi thông tin giống như được nêu trong biểu mẫu để chúng tôi có thể xử lý yêu cầu của quý vị một cách kịp thời.

Để bắt đầu yêu cầu Quyết định bảo hiểm Phần D, quý vị (hoặc người đại diện của quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê đơn khác) cần liên hệ với Express Scripts, Inc (ESI):

• Quý vị có thể gọi cho ESI theo số (844) 424-8886. 24h một ngày, bảy ngày một tuần, người dùng TTY: (800) 716-3231
• Quý vị có thể gửi yêu cầu qua fax tới số: 1-877-251-5896 (Attention: Medicare Reviews)
• Quý vị cũng có thể gửi yêu cầu qua email tới địa chỉ: medicarepartdparequests@express-scripts.com
• Quý vị có thể gửi yêu cầu qua đường bưu điện tới:
  
  Express Scripts, Inc.
  Attn: Medicare Reviews
  P.O. Box 66571
  St. Louis, MO 63166-6571

Để được hỗ trợ thêm trong khi đưa ra yêu cầu Quyết định bảo hiểm Phần D, quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ hội viên của chúng tôi theo số:

(800) 559-3500 (Người dùng TTY: 711) Giờ làm việc là từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần từ 1/10 đến 31/3.

Từ 1/4 đến 30/9, giờ làm việc là từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Từ thứ Hai đến thứ Sáu. Chúng tôi sẽ hồi đáp những thư nhận được vào ngày lễ và ngoài giờ làm việc trong vòng một ngày làm việc. 

Để tìm hiểu thêm về Quy trình quyết định lại bảo hiểm Phần D, vui lòng tham khảo Bằng chứng bảo hiểm (EOC) của quý vị -- xem Chương 9, phần 6: "Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc kháng nghị một quyết định." hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ hội viên SCAN theo (các) số điện thoại được ghi bên trên.