Biểu mẫu ủy quyền trước
Trong trường hợp cần ủy quyền trước, vui lòng cung cấp thông tin bên dưới. Hãy gọi cho Bộ phận ủy quyền trước của ESI để được phục vụ nhanh hơn. Nếu cung cấp thông tin đầy đủ, quyết định sẽ được đưa ra vào cuối cuộc điện thoại.
Gọi: (844) 424-8886, 24/7. Người dùng TTY, gọi tới số (800) 716-3231.
Gửi fax biểu mẫu dưới đây tới: 1-877-251-5896 (Attention: Medicare Reviews)
Biểu mẫu yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm
Quyết định về việc SCAN có chi trả bảo hiểm cho thuốc theo toa Phần D hay không có thể là một quyết định phạm vi bảo hiểm “tiêu chuẩn” (ủy quyền trước) được đưa ra trong khung thời gian tiêu chuẩn, thường là trong vòng 72 giờ.
Thời gian quyết định đối với các trường hợp ngoại lệ không có trong danh mục thuốc và các trường hợp ngoại lệ theo bậc thường trong vòng 72 giờ sau khi nhận được thông tin đầy đủ. Nếu cung cấp thông tin không đầy đủ, thì thời gian quyết định sẽ bị chậm tới 14 ngày. Sau khi quyết định được đưa ra, Express Scripts sẽ gửi thư đến văn phòng bác sĩ và thành viên về quyết định xác định phạm vi bảo hiểm.
Để kiểm tra trạng thái xác định phạm vi bảo hiểm và yêu cầu ngoại lệ, vui lòng gọi Express Scripts theo số (844) 424-8886.
Express Scripts, Inc.Attn: Medicare Reviews
P.O. Box 66571
St Louis, MO 63166-6571
Số fax: 1-877-251-5896 (Attention: Medicare Reviews)
Biểu mẫu xác định phạm vi bảo hiểm của bác sĩ
