对于未与 SCAN Health Plan 签约（“未签约”）且您的索赔付款请求被拒绝的提供商：

• 您有权请求重新考虑该计划的拒绝付款决定；
• 自汇款通知之日起，您有 60 个日历日的时间提交复议；
• 无论上诉结果如何，您都必须附上一份签署的免责声明 (WOL) 表格，以使参保者免受伤害。
• 您应该包括文件记录，例如原始索赔的副本、显示拒绝情况的汇款通知，以及任何临床记录和其他支持您的报销要求的文件；
• 您必须将复议书邮寄至计划，地址如下：

SCAN 非签约提供商上诉
邮箱 22644
Long Beach, CA 90801