SCAN Health Plan® D 部分处方药福利涵盖了大量 D 部分疫苗。一些涵盖的 D 部分疫苗包括但不限于 Shingrix 或 Zostavax ®（带状疱疹疫苗）及百日咳疫苗。

您可以在 承保药物清单（处方集） 获取我们所承保的 D 部分疫苗的完整名单。

我们的 D 部分疫苗承保范围分为两部分：

• 疫苗药物的费用
• 接种疫苗的费用（即 “接种费用”）

SCAN 会员可以选择在药房或医生诊所接种疫苗。会员接种 D 部分疫苗的费用可能会有所不同，具体取决于：

• 接种疫苗的地点
• 负责接种疫苗的人员

注意事项：会员在福利承保范围缺口阶段承担与疫苗相关的所有费用（包括接种费用）。

会员可以采取 4 种方式接种 D 部分疫苗：

第 1 种：会员通过零售药房购买并接种 D 部分疫苗（推荐方式）：

• 会员携带疫苗处方前往药房。
• 药房按照处方开具疫苗，药剂师进行疫苗接种。
• 药房提交疫苗费用及接种费用的理赔申请。
• 会员支付药物共付额。

第 2 种：会员通过 TransactRx 在医生 ’诊所接种 D 部分疫苗：

• 会员前往医生诊所。
• 医生通过 TransactRx 在线开具 D 部分疫苗及接种费账单。
• 会员支付在线工具预先计算的费用。
• 医生配发并接种疫苗。

注意事项：为参与此流程，提供商必须通过以下网站完成简单的注册和协议流程：TransactRx 疫苗经理。

第 3 种：会员在医生诊所接种 D 部分疫苗（不使用 TransactRx）：

• 会员前往医生诊所。
• 医生配发并接种疫苗。
• 会员全额支付疫苗费用及接种费用。
• 会员向 Express Scripts 提交书面理赔申请，并要求 SCAN 支付分摊费用。

请参阅以下内容，了解如何提交 D 部分疫苗费用报销申请的相关信息。会员获得的报销金额为疫苗的 SCAN 合同费率减去会员共付额，如果接种费用单独开具了账单，则这部分将全额报销。疫苗的 SCAN 合同费率可能与医生收取的费用不同（如果会员获得“额外补助”，我们将补偿差额）。

第 4 种：会员在网络内药房购买 D 部分疫苗，然后前往医生诊所进行接种：

• 会员向药房支付疫苗的共付额或共同保险。会员全额支付在医生’诊所接种疫苗的费用。
• 会员向 Express Scripts 提交书面理赔申请，要求报销接种费用。
• 如获批准，会员将获得所申请接种费用的全额报销（无需支付共付额）。

对于选择在医生诊所接受 D 部分疫苗及/或接种的会员，必须与 D 部分疫苗书面理赔申请表或报销申请表一并提交以下信息。点击 此处 下载表格，或联系 SCAN 会员服务中心 索取表格。如果通过书面形式提交，请写明以下信息：

• 服务日期
• 会员姓名
• 会员药房福利 ID
• 药品名称及效力
• 国家药品编码
• 分配量
• 供货时间
• 药品费用
• 接种或配药费用金额
• 费用总额
• 药房名称/国家医疗服务提供者标识符(NPI)和/或医生姓名/NPI

由于药品费用和 D 部分疫苗接种费用均在 D 部分处方药福利范围内，会员可向以下机构提交其 D 部分疫苗理赔申请：

Express Scripts ATTN:
Medicare D 部分邮政信箱
14718 Lexington, KY 40512-4718

请勿向 SCAN 理赔申请部门提交理赔申请，以免导致理赔申请延迟处理。会员可参阅 《承保证书》 手册，了解更多信息。

SCAN Health Plan 是与 Medicare 签约的 HMO 计划。能否投保 SCAN Health Plan 视续签情况而定。