预授权单

如果需要预授权,请提供以下信息。 致电 ESI 预授权部以获得更快的服务。 如果提供了完整信息,在通话结束时将作出决定。

电话联系: (844) 424-8886, 24/7. TTY 用户,拨打 (800) 716-3231
将以下表单传真到: 1-877-251-5896 (收件人: Medicare Reviews)

承保范围判定申请表

关于 SCAN 是否将报销 D 部分处方药的决定可以是在标准时间段内(通常在 72 小时内)做出的“标准”承保范围判定(预授权)。

非处方集破例和层级破例的周转时间通常在收到完整信息后的 72 小时内。 如果提供的信息不完整,则周转时间会延长到至多 14 天。 一旦做出决定,Express Scripts 将向医师办公室和会员寄送一封关于承保范围判定的信函。

欲查看承保范围判定状态和破例申请状态,请拨打 (844) 424-8886 联系 Express Scripts。

Express Scripts, Inc.
收件人: Medicare Reviews
邮政 信箱 66571
St. Louis, MO 63166-6571
传真号: 1-877-251-5896 (收件人: Medicare Reviews)

医生承保决定表

2024 年预授权单

2024 预授权标准

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