类别：提出上诉

如果您决定就医疗保险（C 部分）或药物保险（D 部分）提出承保范围决定申请或对某个决定提出上诉，可以自行提交申请，也可以指定其他人担任“代表”来代您行事。”

根据州法律，可能已经有人被合法授权来担任您的代表。如果是这样，请向我们发送一份表格，注明可以代表您行事的人员。

如果没有’人代您行事，您可以选择一位朋友、亲戚、医生、其他提供商或其他人作为您的代表，并填写《代表委任表》。该表格必须由您以及您的授权代表签署。 
 
填写表格，确保您和您的代表均签署该表格。请打印一份表格作为存档。如果您提出上诉，请将表格寄至您寄送（或已寄送）上诉申请的同一地址；如果您提出申诉，请将表格寄至您寄送申诉申请的同一地址；如果您申请初步判定或决定，请将表格寄至您寄送初步判定或决定申请的同一地址。

您可以通过点击以下链接来获取《代表委任表》：