Medicare D 部分福利: 提出上诉

如果你最近被拒绝承保(或支付)处方药,有权要求我们重新裁定(上诉)。 从我们的 Medicare 拒绝处方药承保通知之日起,你有 60 天的时间要求我们重新裁定。 请填写下表,为你的 Medicare D 部分福利提出上诉。

参保者信息

仅当提出此请求的人非登记者时,才填写以下部分。 *SCAN 可能会要求您出示证明参保人代表权限的文件。**

您需要的处方药:

您是否购买了待上诉的药物?

处方者信息

重要提示: 加急决定

上诉理由

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