Danh mục: Nộp đơn khiếu nại

Nếu quý vị quyết định đề nghị chúng tôi đưa ra quyết định phạm vi bảo hiểm hoặc khiếu nại một quyết định, về bảo hiểm y tế (Phần C) hoặc bảo hiểm thuốc (Phần D), quý vị có thể tự mình gửi yêu cầu hoặc chỉ định một người khác hành động thay mặt quý vị với tư cách là “người đại diện”

của quý vị.

Có thể có người đã được ủy quyền hợp pháp làm đại diện cho quý vị theo Luật Tiểu bang. Nếu vậy, hãy gửi cho chúng tôi một bản sao của biểu mẫu có nêu tên người có thể hành động thay mặt quý vị.

Nếu quý vị không có người đại diện cho mình, quý vị có thể chọn một người bạn, người thân, bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác hoặc người khác làm người đại diện của mình và hoàn thành biểu mẫu Chỉ định người đại diện. Quý vị và người mà quý vị muốn đại diện cho quý vị phải ký vào biểu mẫu này. 

Điền vào biểu mẫu và đảm bảo rằng cả quý vị và người đại diện của quý vị đều ký vào biểu mẫu. In bản sao để lưu vào hồ sơ của quý vị. Gửi bản sao đến cùng nơi mà quý vị đang gửi (hoặc đã gửi) đơn khiếu nại nếu quý vị đang nộp đơn khiếu nại, phản ánh nếu quý vị đang nộp đơn phản ánh, xác định hoặc quyết định ban đầu nếu quý vị đang yêu cầu xác định hoặc quyết định ban đầu.

Quý vị có thể lấy bản sao của biểu mẫu Chỉ định người đại diện bằng cách nhấp vào các liên kết bên dưới: