计划全因再住院
临床基础
出院是患者护理的关键过渡点。 出院时护理协调不佳，可能导致患者发生不良事件以及本可避免的再次住院。
再入院可能表明护理不佳或错失协调更好护理的机会。 研究表明，为了改善与受益人及其护理者的沟通、协调出院后的护理和提高初次入院期间的护理质量而建立的基于医院的具体举措可以避免许多再入院情况。
有大量关于患者不良事件的证据，该措施旨在区分再入院与护理并发症和先前存在的合并症。1
最佳实践
计划全因再入院的最佳实践分为四组，即 1) 不计入再入院的医院访视或留置，2) 再入院风险的患者特征，3) PCP 最佳实践和 4) 组最佳实践。
不计入再入院的医院访视或留置
- 排除索引入院日期与索引出院日期相同的住院时间。
- 由于以下原因，排除住院时间：
- 患者在住院期间死亡
- 妊娠的主要诊断（妊娠值集）
- 围产期发生的疾病的主要诊断（围产期疾病值集）
- 如果 30 天内首次住院的入院日期符合以下任何标准，则任何住院时间作为索引住院时间：
- 维持化疗的主要诊断（化疗值集）
- 康复的主要诊断（康复值集）
- 器官移植（肾脏移植值集、骨髓移植值集、肾脏以外的器官移植值集）
- 没有主要急性诊断（急性疾病值集）的潜在计划程序（潜在计划程序值集）
再入院风险的患者特征
识别和针对高危患者。 以下是高危特征：
- 社会人口学： 年龄、性别、贫困、不稳定的生活状况、识字率低、语言障碍
- 最近入院，经常访视急诊室
- 疾病负担： 八种或更多药物、CHF/糖尿病/COPD、抑郁症/精神病、癌症、肾病、酒精或药物依赖
- 身体状态： 残疾、体弱、营养不良、无法进行 ADL
PCP 最佳实践
- 识别您的高危和高度复杂的患者，充分记录并参考适当的复杂病例治疗计划。
- 在出院后 7 天内随访患者。
- 针对高危患者，确保整个护理团队的频繁沟通。
- 教患者和家属如何管理其病情。
- 核对出院说明中的药物与患者门诊药物清单中的药物（文件代码 1111F）。
- 通过向患者及其护理者提出相关问题，让诊所工作人员预防再入院：
- 你有家人或朋友可以帮助你进行护理吗？
- 你是否有交通工具来取药或按预约看病？
- 你需要额外的帮助才能在家照顾自己吗？
- 为你的诊所工作人员设置以下程序：
- 过去 30 天内出院的患者的同日预约
- 向医院索取出院总结和/或致电患者，提醒他们在预约时携带出院总结。
组最佳实践
- 以信息技术为工具，从而提高质量、整合护理和简化患者过渡。
- 尽早开始病例管理和出院计划，针对高危患者并确保整个护理团队之间的频繁沟通。
- 高危患者出院后，与其保持生命热线。
- 协调医院和社区提供商的努力，从而简化跨护理环境的过渡。
- 在入院当天启动出院计划
- 你应该与患者一起审查的出院后关键项目：
- 识别初级护理者。
- 与你的患者及其护理者一起查看出院说明，并要求他们向您重复说明以确认他们已理解这些说明。
- 向患者及其护理者提供以下信息：
- 让他们知道自己可以获得的紧急/术后护理。 患者应了解自己遇到问题时可以联系或前往的门诊设施。 你应该包括这些位置的地址、地图和电话号码。
- 给患者一个电话号码，他们在出院后遇到任何问题时可拨打此号码。
- 让患者知道何时致电医生、何时服药以及在何时何地获得护理。
- 询问患者及其护理者的内容：
- 你有家人或朋友可以帮助你进行护理吗？
- 你是否有足够的交通工具（你是否能够自行驾车）？
你正确照顾患者时，再入院率会下降，质量指标的表现会提高，并且附带实现节省。
编码和文档指导
在从任何住院设施出院后的第一次访视时，应记录住院的原因和结果。 记录在案时，对患者出院以及住院导致的任何药物变化的核对进行编码。
1Gallagher, Cen, & Hannan, 2005
