类别：提出上诉

对我们做出的有关 D 部分药品承保范围决定的计划提出上诉，被称为重新判定（上诉）。通过此流程要求我们审查所做出的 D 部分药品承保范围决定。如果我们未发布《承保范围判定书》，您不得提出 D 部分重新判定（上诉）申请。

Medicare D 部分福利：提出上诉

欲提出 D 部分重新判定（上诉）申请，您（或您的代表、医生或其他处方医生）必须与我们联系。对于标准上诉：

将申请传真到：1-562-989-0958 

将申请邮寄到：
SCAN Health Plan
收件人：申诉与上诉部
邮箱22644
Long Beach, CA 90801-5644

如欲申请快速上诉，请按通过以上地址致信我们或致电我们的会员服务中心。

您的书面申请应包括以下信息： 

会员姓名
会员编号 - 见您的 SCAN 会员卡
您要求我们审查的 D 部分药品名称
您不赞同初始承保范围判定的理由
初始承保范围判定通知日期

或直接下载、填写并提交以下表格：

SCAN 重新判定申请表

有关上诉程序的更多详细信息，请参阅您的承保证书或联系我们。